お問い合わせ （オンライン相談・お申込みのご予約） お名前(必須)（全角）例：山田 三郎 カタカナ(必須)（全角）例：ヤマダ サブロウ 性別(必須)男性女性 生年月日(必須)19361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 郵便番号【半角数字（例）123-0022】（必須） 都道府県（必須） 市区町村以降の住所（必須） 職業（必須）学生主婦・主夫公務員・会社員会社経営者・自営業パート・アルバイト年金生活者・資産生活者その他 勤務先名（必須）全角 メールアドレス（必須） 電話番号（必須）半角数字（記入例 042-369-6811ハイフンは無しでもOKです）（ WEB保険相談のご希望で、資料請求する場合は、下記の商品をご選択下さい 医療保険REASON生きるためのがん保険Days１生きるためのがん保険Days１プラス「生きる」を創るがん保険WINGS「生きる」を創るがん保険WINGSプラスがんを経験された方へ 生きるためのがん保険Days１がんを経験された方のための「生きる」を創るがん保険WINGSアフラックの定期保険アフラックの定期保険Lightフィットプランかしこく備える終身保険アフラックの終身保険どなたでもアフラックのしっかり頼れる介護保険アフラックの休職保険未来の自分が決めるWAYSアフラックの夢みるこどもの学資保険資料は不要です 保険相談を希望保険を見直したい保険に加入したいその他 WEB相談ご希望年月日(必須) 20242025年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 WEB相談日の希望時間（必須）をご選択ください１３：３０１４：００１５：００１６：００その他の時間（事前連絡で確認します） 事前連絡希望日時をご記入下さい「弊社からの事前確認連絡を行います」（必須）全角 記入例：事前連絡希望日時１１月１５日１２時から１３時の間 その他の内容(任意) 同意事項（必須）今後、アフラック募集代理店「株式会社SHIOYA Tokyo」からご案内した方が良いと思われる商品・サービス等がある場合、ご案内（メール）を差し上げます。以下のいずれかをご選択ください。必要不要
